Annexe 1 et 2 de la circulaire du 11 juin 1982

Cette circulaire a été abrogée par la circulaire du 25 octobre 2011 relative aux modalités de délivrance du brevet national de sécurité et de sauvetage aquatique (BNSSA).

Voir l'annexe I à l'arrêté du 26 juin 1991 pour le certificat médical du BNSSA.

Annexe I

CERTIFICAT MÉDICAL

Un certificat médical établi moins de trois mois avant la date de dépôt du dossier est exigé pour toute personne titulaire du brevet national de sécurité et sauvetage aquatique.

Je soussigné
,docteur en médecine, certifie avoir examiné ce jour M.
et avoir constaté qu' ne présente aucune contre-indication apparente à la pratique de la natation et du sauvetage ainsi qu'à la surveillance des usagers des établissements de baignade d'accès payant.

Ce sujet n'a jamais eu de perte de connaissance ou de crise d'épilepsie et présente, en particulier, une aptitude normale à l'effort, une acuité auditive lui permettant d'entendre une voix normale à cinq mètres, ainsi qu'une acuité visuelle conforme aux exigences figurant ci-dessous :

A
, le
Signature :

Sans correction :

Une acuité visuelle de 4/10 en faisant la somme des acuités visuelles de chaque oeil mesurées séparément.
Soit au moins : 3/10 + 1/10 ou 2/10 + 2/10.

Cas particulier :
Dans le cas d'un oeil amblyope, le critère exigé est : 4/10 + inférieur à 1/10.

Avec correction :

Soit une correction amenant une acuité visuelle de 10/10 pour un oeil, quelle que soit la valeur de l'autre oeil corrigé (supérieure à 1/10) ;
Soit une correction amenant une acuité visuelle de 13/10 pour la somme des acuités visuelles de chaque oeil corrigé, avec un oeil au moins à 8/10.

Cas particulier :
Dans le cas d'œil amblyope, le critère exigé est 10/10 pour l'autre oeil corrigé.

Annexe II

FICHE DE RENSEIGNEMENT POUR LE BNSSA

NOM : PRENOM : Sexe :
Nom de jeune fille* :

Date et lieu de naissance :

Situation de famille :

Adresse actuelle :

Diplômes scolaires et universitaires :

Situation professionnelle (préciser l'administration de tutelle ou les références de l'employeur) :

Diplômes et brevets sportifs détenus :

Numéro, date et lieu d'obtention de l'AFPS :

Numéro, date et lieu d'obtention du CFAPSE :

Numéro, date et lieu d'autres mentions :

Associations et organismes ayant préparé le candidat :

Associations et organismes ayant préparé le candidat :

Observations diverses :

Certifié exact
A……………….., le …………..
L'intéressé(e)


*Pour les femmes mariées